Contoh Surat Kuasa Mediasi
Surat Kuasa Istimewa
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :…………………………, Tempat /Tanggal lahir: ………../…………………….Agama: ………………….., Pekerjaan: …………………., Tempat tinggal …………………………………
Selanjutnya di sebut sebagai:———————————————PEMBERI KUASA
Dengan ini memilih domisili hukum dan menyatakan memberikan Kuasa kepada :
“ KANTOR HUKUM RAM & PARTNERS “
Address : Jl. Gajah Nomor 20, Tahunan, Umbulharjo, Kota Yogyakarta. Mobile +62-852-2892-6767 Website : www.kantoradvokat-ram.com E-mail : kantorpengacara_ram@yahoo.com
Dalam hal ini diwakili oleh :
ROY AL MINFA, S.H., M.H. & ARIS NOVIANTO, S.H.
Kesemuanya merupakan Advokat / Konsultan Hukum dan Advokat Magang pada kantor tersebut di atas, Untuk bertindak secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri. Selajutnya disebut sebagai: ————————PENERIMA KUASA
———————————K H U S U S—————————————-
Untuk menghadap kepada pada Pengadilan Negeri Yogyakarta pada tanggal ……………… guna mewakili Pemberi Kuasa untuk menghadap Mediator sebagai Kuasa Hukum Penggugat berlawanan dengan Tergugat yang Nama :…………………………….., Tempat /Tanggal lahir: ………………………/……………………………, Agama: ………………….., Pekerjaan: ………………………., Tempat tinggal ………………………………………………… dalam Perkara …………….. No……………………… Penerima Kuasa diberikan hak untuk Mengambil Segala Keputusan, menghadap, dan berbicara dihadapan, menandatangani surat, termasuk membuat berita acara keberhasilan atau gagalnya proses mediasi, serta dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna untuk kepentingan pembuatan pemberi kuasa dan melakukan hal-hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Dan kepadanya diberikan pula hak “Substitusi” sebagian atau seluruhnya kepada orang lain.
Yogyakarta, ….. Juli 2017
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
